医界新闻 网上祈福 网上挂号 医人药业 医人酒业 医人祝福 中医之家 日行一善 援助基金 医人商城
按方抓药 中药饮片 中药花茶 药茶系列 药酒系列 膏药系列 保健器械 中药器械 原浆定酿
山野医人中医问诊单Interrogation
姓名: 民族: 初复诊:
性别: 婚否: 已婚 未婚
年龄: 身高:
体重: 职业:
QQ号: 身份证: 邮箱:* 务必填写您的邮箱方便联系
需要快递发药朋友请填写以下资料:
姓名: 电话:
地址: 邮编:
目前主要症状与使用药物情况?
发病经过:
您是否寒或热?寒热往来交错(一会怕冷,一会怕热)?午后或旁晚脸烧潮热的现像?
夜里是否有出汗,白天汗多吗?什么部位出汗?有没有小腹怕凉,手摸感到凉感呢?冬天四肢怕冷?
有头胀痛?头刺痛?什么部位?有时头蒙不清如盖压住吗?
有眼痛?眼干?眼黄?眼涩?见风流泪吗?耳痛?耳鸣?
是否身痛?颈椎痛?胸痛?胸肋涨痛?后背痛?腹痛部位?上腹痛?右下腹痛?腰痛?肢痛?胀痛?刺痛?手脚是否麻?脸麻?
大便是否稀一天几次?是否大便成型?便秘?有黑便吗?
小便有无尿频(白天、夜间次数)、尿急、尿痛、尿失禁、尿潴留、尿闭、尿少、尿道分泌物(粘液性、血性、脓性)和性功能异常(早泄、阳
有胸闷?心慌?有口干?口苦?口臭?口渴?热饮?冷饮?现像吗?
有咽喉痛?干?有痰吗?声嘶砂哑?有没有咳嗽?咳嗽是干咳还是有痰?痰是什么颜色的? 清痰?脓痰?黄痰?黑痰?
月经是否正常?有没有闭经?没久没来了?有白带?黄色?月经提前几天?还是推迟几天?以及经量是多少天?月经期间有没有瘀血(血块)?
容易发脾气吗??做事情容易急噪吗?容易疲乏无力吗?是不是经常感到下肢无力\走路没劲?有没有吃东西没有味口,消化不好呢? 平时容
是否长期或用过激素吗?
请上传相关的资料照片:(请用数码相机照下或视频录下上传: 面部气色 舌苔 舌底静脉 患处像片)
验证码:

CopyRight (C) 2005-2015 民间医学援助网 All Rights Reserved.

地址:中国南京(博爱之都)  苏ICP备06033920号 

电话:13382080113(南京)/ 15656889975(亳州)